Kampus Terpadu Ngudi Waluyo Ungaran - Bahayanya penyakit RABIES!!!

Bahayanya penyakit RABIES!!!

Bahaya Penyakit Rabies

penyakit yang satu ini akhir2 ini banyak terjadi di tepatku kerja di NTT, hampir setiap hari kami kedatangan pasien dengan keluhan digigit anjing...bahkan sudah banyak yang meninggal karena tidak adanya vaksin anti rabies (VAR). Bahkan sampai tulisan ini saya postingkan kami belum memiliki vaksin tersebut di RS, jadi setiap ada pasien yang datang dengan keluhan digigit anjing, kami sarankan untuk membeli di apotik, padahal 1 VAR harganya 150 ribu!! harga yang cukup mahal buat masyarakat NTT yang sebagian besar masih kurang mampu...baiklah, apakah rabies itu?? kenapa penyakit ini sangat berbahaya??

Rabies (penyakit anjing gila) adalah penyakit infeksi akut pada susunan saraf pusat disebabkan oleh virus rabies, dan ditularkan melalui gigitan hewan penular rabies terutama anjing,kucing dan kera.

Sampai kini 5 propinsi diIndonesai yang bebas historis rabies,yaitu Kalimantan Barat,Bali,Nusa Tenggara Barat,Maluku dan Irian Jaya,Sejak tahun 1994 propinsi yang tadinya endemis pada hewan yaitu di Jawa Timur,Jawa tengah dan,D.I Yogjakarta sampai saat ini ada 18 propinsi yang belum bebas kasus rabies.Pada tahun 1998 terjadi autbreak di Ka.Flores Timur,Prop.NTT.

Jumlah rata-rata per tahun kasus gigitan pada manusia oleh hewan penular rabies tiga tahun terakhir (1995-1997) 15.000 kasus,diantaranya 8.550 (57%) divaksinasiakn anti rabies (VAR) dan 662 (1,5%) diberikan kombinasi VAR dan SAR (serum anti rabies).Selama tiga tahun (1995-1997).Ditemukan rata-rata per tahun 59 kasus rabies pada manusia sedangkan 22,44 spesimen dari hewan yang diperiksa,1327 (59%) menunjukan positif rabies.

Mengingatkan akan bahaya rabies terhadap kesehatan da ketentraman masyarakat karena dampak buruknya yang selalu diakhiri dengan kematian,maka usuha pengendalian penyakitberupa pencegahan dan pemberantasan perlu dilaksanakan seinsitif mungkin,bahkan menuju pada program pembebasan.

Program pembebasan rabies merupakan kesepakatan Nasional dan meruzpakan kerja sama kegiatan 3 (tiga) Departemen Pertaniaan (Ditjen Pertenakan),Departemen Dalam Negeri (Didjen PUOD) dan Departemen Kesehatan (Ditjen PPM & PLP),sejak awal Pelita V tahun 1998 hinggga diperpanjang sampai dengan tahun 2005.

Patogenesis

Setelah virus rabies masu melalui luka gigitan,maka selama 2 minggu virus tetap tinggal pada tempat masuk dan didekatkanya,kemudian bergerak mencapai ujung-ujung serabut saraf posterior tanpa menunjukkan perubahan-perubahan fungsinya.Masa inkubasi bervariasi yaitu berkisar antara 2 minggu sampai 2 tahun,tetapi pada umumnya 3 – 8 mingggu berhubungan dengan jarak yang harus ditempuh oleh virus sebelum mencapai otak.

Sesampainya di otak virus kemudian memperbanyak diri dan penyebar luar dalam semua bagian neuron,terutamam mempunyai predileksi khusus terhadap sel-sel sistem limbik,hipotalamus dan batang otak.

Setelah memperbanyak diri dalam neuron-neuron sentral,virus kemudian arah perifer dalam serabut saraf eferen dan pada saraf volunter maupun saraf otonom. Dengan demikian virus ini menyerang hampir tiap organ dan jaringan di dalam tubuh,dan berkembang baik dalam jaringan-jaringan, seperti kelenjar ludah,ginjal,dan sebagainya.

GEJALA KLINIS
1. Stadium Prodromal
Gejala–gejala awal berupa demam,malaise,mual,dan rasa nyeri di tenggorokan selama beberapa hari.
2. Stadium Sensoris
Penderita merasa nyeri,rasa panas disertai kesemutan pada tempat bekas luka.Kemudian disusul dengan gejala cemas dan reaksi yang berlebihan terhadap rangsangan sensorik.
3. Stadium Eksitasi

Tonus otot-otot-dan aktivitas simpatik menjadi meninggi dengan gejala hiperdrosis,hipersalivasi,hiperlakrimasi dan pupil dilatasi.

Bersamaan dengan stadium eksitasi ini penyakit mencapai puncaknya,yang sangat kash pada stadium ini ialah adanya macam-macam fobi,yang sangat terkenal diantaranya adalah hidrofobi.

Kontraksi otot-otot faring dan otot-otot pernafasan dapat pula ditimbulkan oleh rangsangan sensorik seperti meniupkan udara ke muka penderita atau dengan menjatuhkan sinar ke mata atau dengan menepuk tangagn didekat telingga penderita.

Pada stadium ini dapat terjadi a pnoe.sianosis,konvulsa dan tahikardi.tindak tanduk penderita tidak rasional kadang-kadang maniakal desertai saat responsive.gejala-gejala eksitasi ini dapat terus berlangsugn sampai penderita meninggal,tetapi pada saat dekat kematian justru lebih sering terjadi otot-otot melemas,hingga terjadi peresis flaksid ototo-otot.
4.Stadium Paralis

Sebagaimana besar penderita rabies meningal dalam stadium eksitasi.Kadang-kadang ditemukan juga kasus tanpa gejala-gejala eksitasi melainkan paresis otot-otot bersifat progresif.Hal ini karena gangguan sum-sum tulang belakang,yang memperlihatkan gejala paresis otot-otot pernafasan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Penyakit ini sering berjalan dengan cepat dan dalam 10 hari dapat menyebabkan kematian sejak timbulnya gejala,sehingga pemeriksaan serologis kadang-kadang belum sempat dilakukan.walaupaun secara kilinis cukup jelas.Pada kasus dengan perjalanan yang agak lama,misalnya gejala paralisis yang dzominan mengaburkan diagnosis maka pemerikasaan diagnosis sangat memmbantu dalam menegakan diagnosis.

Virus rabies dapat disolasi dari air liur, cairan serebrospinal dan urin penderita.Walaupun begitu,isolasi virus kadang-kadagn tidak berhasil didapatkan dari jaringan otak dan bahan tersebut setelah 1-4 hari sakit.Hal ini berhubungan dengan adanya neutralizing antibodies.

Pemerikasaan Flurescent Antibodies Test (FAT) daapat menunjukan antigen vieus dijaringan otak,sediment cairan sediment cairan serebrospinal,urin,kulit dan hapusan kornea,bahkan setelah teknik isolasi tidak berhasil FATF ini juga bisa negatife,bila antibody telah terbentuk.

Serum neutralizing antibody pada kasus yang tidak yang tidak divaksinasi tidak akan terbentuk sapai hari ke 10 pengobatan,tetapi setelah itu titer akan meningkat dengan cepat.Peningkatan titer yang cepat juaga nampak pada hari ke 6-10 setelah onset klinis pada penderita yang diobati dengan anti rabies.Karakteristik responimun ini, pada kasus yang divaksinasi dapat membantu diagnosis.

Walaupun secara klinis gejalanya patognomonik, namun Negri bodies dengan pemeriksaan mikroskpis (Seler) dapat negatif pada 10% -20% kasus,terutama pada kasusu-kasus yang semapt divaksinasi dan penderita yang dapt bertahun hidup setelah lebih dari 2 minggu.

PENANGANAN LUKA GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES
Setiap tahun gigitan hewan penular rabies harus ditangani dengan cepat dan sesegera mungkin untuk ditangani dengan cepat dan segera mungkin.Untuk mengurangi / mematikan virus rabies yang masuk pada luka gigitan.usaha yang paling efektif ialah mencuci luak gigitan dengan air (sebaiknya air mengalir) dan sabun atau diteregent selama 10 – 15 menit,kemudian diberi antiseptic (alkohol 70 %,betadine,obat merah dan lain-lain.
Meskipun pencucian luka menurut keterangan pendertia sudah dilakukan namun dipuskesmas Pembantu / Puskesmas / Rumah Sakit harus dilakuakn kembali pencucian luka seperti diatas.

Luka gigitan tidak dibenarkan untuk djahit,kecuali jahitan situasi.Bila memang perlu sekali untuk dijahit (jahitan –jahitan situasi ),maka diberi Serum Anti Rabies (SAR) sesuai dengan dosis,yang disuntikan secara infiltrasi disekitar luka sebanyak mungkin dan sisanya harus disuntikan secara infra muskuler.Dismaping itu harus dipertimbangkan pula perlu tidaknya pemberian serum/vaksin anti tetanus, antibiotik untuk mencegah infeksi dan pemberian analgetik.

PEMBERIAN VAKSIN DAN SERUM ANTI RABIES

Pemberian Vaksin Anti Rabies (VAR) atau Vaksin Anti Rabies (VAR) disertai Serum Anti Rabies (SAR) harus didasarkan atas tindakan tajam dengan mempertimbangkan hasil-hasil penemuan dibawah ini:

a. Anamnesis:

* Kontak / jilatan / gigitan * Kejadian didaerah tertular / terancam / bebas * Didahului tindakan provokatif / tidak * Hewan yang menggigit menunjukan gejala rabies * Hewan yang menggigit

hilang,lari dan tidak dapat ditangkap atau dibunuh * Hewan yang digigit mait tapi masih diragukan menderita rabies * Penderita luka gigitan pernah di VAR dan kapan? * Hewan yang menggigit pernah di VAR dan kapan?

b. Pemeriksaan Fisik
- idenfikasid luka gigitan (status lokalis)
c. Lain-lain
- Temuan pada observasi hewan
- Hasil pemeriksaan spesimen dari hewan
- Petunjuk WHO.
Bila ada indikasi pengobatan Pasteur,maka terhadap luka resiko rendah dari VAR saja.Yang termasuk luka yang tidak berbahaya jilatan pada kulit luka,garukan atau lecet (erosi,ekskoriasi),luka kecil disekitar tangan,badan dan kaki.
Terhadap luka risiko tinggi,selain VAR juga diberi SAR.Yang termasuk luka berbahaya adalah jilatan / luka pada murkosa,luka diatas daerah bahu (muka,kepala,leher),luka pada jari tangan/kaki,genetalia,luka yang lebar /dalam dan luak yang banyak (multipel)
Untuk kontak (dengan air liur atau saliva hewan tersangka / hewan rabies atau penderita rabies), tetapi tak ada luak, kontak tak langsung,tidak ada kontak, maka tidak perlu diberikan pengobatan VAR maupun SAR.
Sedangkan apabila kontak air liur pada kulit luka yang tidak berbahaya,maka diberikan VAR atau diberikan kombinasi VAR & SAR apabila kontak denga air liur pada luka berbahaya.
Dosis dan cairan pemberian Vaksin dan Serum Anti Rabies adalah sebagai berikut :
I. Dosis dan cara Pemberian Vaksin Anti Rabies (VAR)
1. Purified Vero Rabies Vaccine (PVRV)
K kemasan:
V vaksin terdiri dari vaksin kering dalam vila dan pealrut sebanyak 0,5 ml dalam syringe.
a. Dosis dan cara pemberian sesudah digigit (Post Exposure Treatment)
- – Cara pemberian:
D – disuntikan secara intra muskuler (im) di daeah deltoideus ( anak-anak didaerah paha).
- – Dosis
VAKSINASI
Dasar
DOSIS
WAKTU PEMBERIAN
ANAK
DEWASA
0,5 ml
0, 5 ml
4x pemberian
-Hari ke-0,2X pemberian sekaligus (deltoideus kiri dan kanan)
-Hari ke 7 dan 21
Ulangan
-
-
-
1. Dosis dan cara pemberian VAR bersamaan dengan SAR sesudah digigit (post Exposure Treatment)
- Cara pemberian:sama seperti pada butir 1,a
- Dosis
VAKSINASI
Dasar
DOSIS
WAKTU PMBERIAN
ANAK
DEWASA
0,5 ml
0, 5 ml
0,5 ml
4x pemberian
-Hari ke-0,2X pemberian sekaligus (deltoideus kiri dan kanan)
-Hari ke 7 dan 21
Ulangan
0,5 ml
0,5 ml
-Hari ke 90
1. Suckling Mice Braiin Vaccine (SMBV)
Kemasan:
- Dos Berisi 7 vial dosis dan 7 ampul pelarut 2 ml
- Dos berisi 5 ampul 1 dosis intra cutan dan 5 ampul pelarut 0,4 ml.
a. Dosis dan cara pemberian sesudah digigit (Post Eksposure Treatment)
- Cara pemberian
Untuk vaksinasi dasar disuntikan secara sub cutan (sc) di sekitar daerah pusar.
Sedangkan untuk vaksinasi ulang disuntikan secara intra cutan (ic) di
bagian fleksorr lengan bawah.
- Dosis:
VAKSINASI
DOSIS
WAKTU PEMBERIAN
KET
ANAK
DEWASA
Dasar
1 ml
2 ml
7x pemberian setap hari
Anak 3 tahun ke bawah
Ulangan
0,1 ml
0,25 ml
Hari ke 11,15,30 dan 90
1. Dosis dan cara pemberian bersamaan dengan SAR sesudah digigit (post Exspsur treatment) * Cara pemberian : sama seperti pada butir 2.a * Dosis
VAKSINASI
DOSIS
WAKTU PEMBERIAN
KET
ANAK
DEWASA
Dasar
1 ml
2 ml
7x pemberian setap hari
Anak 3 tahun ke bawah
Ulangan
0,1 ml
0,25 ml
Hari ke 11,25,35 dan 90
Dosis dan Cara Pemberian Serum Anti Rabies (SAR)
Serum Heterolog (kuda)
- Kemasan : vial 20 ml (1 ml = 100 IU)
- Cara pemberian :
Disuntikan secara infiltrasi di sekitar luka sebanyak mungkin ,sisanya diduntkan intramuskuler.
- Dosis:
JENIS SERUM
DOSIS
WAKTU PEMBERIAN
KETERANGAN
Serum Heterolog
40 IU/kg BB
Bersamaan dengan pemberian VAR hari ke-0
Sebelumnya dilakukan skin test
1. Serum Homolog
Kemasan : Vial 2 ml (1 ml = 150 IU)
* Cara pemberian :
Disuntikan secara infiltrasi di sekitar luka sebanyak mungkin,sisanya disuntikan intra muskuler.
* Dosis :
JENIS SERUM
DOSIS
WAKTU PEMBERIAN
KETERANGAN
Serum Homolog
20 IU/kg BB
Bersamaan dengan pemberian VAR hari ke-0
Sebelumnya tidak dilakukan skin test
III.Dosis dan Cara Pemberian VAR Untuk pengebalan Sebelum Digigit (Pre Exposure Immunization)
I. Purified Vero Rabies Vaccine (PVRV)
Kemasan :
Vaksin terdiri dari vaksin kering dalam vial dan pealrut sebanyak 0,5r ml dalam syringe
- Cara pemberian (cara I) :
Disuntikan secara intra muskuler (im) di daerah deltoideus
- Dosis:
VAKSINASI
DOSIS
WAKTU PEMBERIAN
Dasar
I.0,5 ml
Pemberian I (hari ke-0)
II.0,5 ml
Hari ke 28
Ulangan
0,5 ml
1 tahun setelah pemberian 1
Ulangan
Selanjutnya
0,5 ml
Tiap 3 tahun
- Cara pemberian (cara II) :
- Disuntikan secara intra cutan (dibagian fleksor lengan bawah)
- Dosis :
VAKSINASI
DOSIS
WAKTU PEMBERIAN
Dasar
I. 0,1 ml
Pemberian I (hari ke-0)
II. 0,1 ml
Hari ke 7
III. 0,1 ml
Hari ke 28
Ulangan
0,1 ml
Tiap 6 bualn -1 tahun
2.Suckling Mice Brain Vaccine SMBV
Kemasan:
Dus berisi 7 via 1 dosis dan 7 tumpul peluru 2 ml
Dus berisi 5 sampul 1 dosis intracutan 5 ampul pealrut 0,4 ml.
cara pemberian :
Disuntikan secara intracutan (ic) dibagian fleksor lengan bawah.
- Dosis :
VAKSIANASI
DOSIS
WAKTU PEMBERIAN
ANAK
DEWASA
DASAR
Ulangan
I. 0,1 ml
I. 0,25 ml
Pemberian I
II. 0.1 ml
II. 0,25 ml
3 minggu setelah pemberian I
III. 0,1 ml
III. 0,25 ml
6 minggu setelah pemberian I
0,1 ml
0,25 ml
Tiap 1 tahun
PERAWATAN RABIES PADA MANUSIA
- Penderita dirujuk ke Rumah Sakit
- Sebelumnya dirujuk,penderita diinfus dengan cairan Ringer Laktat / NACI 0,9 %/ Cairan lainya, kalau perlu diberi anti konvulsan dan sebaiknya penderita difiksasi selama diperjalanan dan waspada terhadap tindak-tanduk penderita yang tidak rasional,kadang-kadang maniakal sisertai saat-saat responsif.
- Di Rumah Sakit penderita dirawat diruang perawatan dan diisolasi.
- Tindakan medik dan pemberian obat-obatan simptomatis dan supportif termasuk anti biotik bila diperlukan.
- Untuk menghindari adanya kemungkinan penularan dari penderita,maka sewaktu menanggani kasus rabies pada manusia,hendaknya dokter dan paramedics memakaki sarung tangan, kaca mata dan masker,serta sebaiknya dilakuakn fiksasi penderita pada tempat tidurnya.
EFEK SAMPING PEMBRIAN SAR DAN PENANGANANYA
Reaksi terhadap SAR heterrolog dapat terjadi,walaupun serum heterolog yangn digunakan hendaklah dilakukan pengujian terlebih dahulu (skin test).Jika digunakan serum heterolog dapat terjadi serum sicknescs (1 5- 25% kasus),kemungkinan terjadi pula syok anafilaktik.
1. Serum Sikness:
1.1. Gejala dan tanda klinis : panas,urtica.
1.2. Penanganan :
- Hentikan pemberian SAR.
- Beri pengobatan simptomatis (antihistamine,dll).
2. Syok Anafilaktik.
Penanganan :
- Baringkan penderita dengan kaki lebih tinggi dari kepala
- Beri adrenalin 0,3 – 0,5 ml sc/im.Anak-anak 0,01 mg/Kg BB (1 ampul adrenalin = 1 ml = mg).
- Monitoring ― vital sign ―(tanda-tanda vital)
- Tiap 5-10 menit ulangi adrenaline (0,3-0,5 ml sampai tekanan sistolik mencapai 90-100 mm sampai tekanan sistolik mencapai 90 – 100 mm Hg,denyut jantung tidak melebihi 120 x / menit.
- Bila nafas berhenti,usahakan pernafasan butan.kepala ditarik kebelakang dan rahang keatas,beri pernafasan dari mulut ke mulut.
- Bila jantung berhenti lakukan kompresi jantung luar.
- kortikostreroid,seperti oradexxon 1 ampul i.v. at dexamethasone 5 – 10mg i.v.
- Intra venous Fluid Drip(IVFD) : Ringer laktat atau NaCI 0,9%
- 02 (jika ada).
- Penderita yang sembuh jangan terlalu cepat dipulangkan,observasi dengan seksama.
PURIFIED VERO RABIES VACCINE (PVTV)
Komposisi :
Vaksin kering beku,1 dosis imunisasi dengan daya proteksi lebih besar dengan 2,5 ml internasional Unit, sebelumnya dan sesudah pemanasan selama 1 bulan pada suhu + 370 C.Virus rabies (Wister Rabies PM/WI 38 – 1503 – 3 M strain),diperoleh dari biakan pada vero continuous cellines,diinaktivasi dengan beta propiolakton.
Maltosa qs 1 dosisi imunisasi.
Albumin plasenta manusia qs 1 dosis imunisasi Pelarut : NaCI 4% 0,5 ml.
Indikasi
1. Pencegahan rabies kepada mereka yang mempunyai resiko besar untuk infeksi.
a. Group Profesi :
- Dokter Hewan
- Teknisi yang bekerja pada hewan
- Karyawan laboratorium yang bekerja dengan virus rabies
- Karyawan rumah potong hewan
- Petugas kesehatan (dokter/perawat) yang menangani kasus luka gigitan hewan penular rabies/penderita rabies.dll.
b. Bayi,terutama yang berisiko terinfeksi rabies
2. Pengobatan setelah terkontabinasi
Bila seorang pasien yang telah divaksinasi dengan vaksin anti rabies secara komplit dengan VPRV dan dalam jangka waktu 3 bulan setelah divaksinasi digigitb lagi oleh anjing,kera,kucing maupun hewan lain yang positif rabies,maka pasien tadi tak perlu divaksinasi lagi;sedangkan digigitan anjing tersangka rabies lagi antara 3 bulan -1 tahun cukup diberi VAR 1 kali pada hari ke – 0 1 tahun atau lebih dianggap penderita baru.
Kontra Indikasi
Mengingat pentingnya pencegahan,semua kontra indikasi adalah sekunder bila terdapat kasus tersangka/kontabiminasi dengan virus rabies.
Perhatian :
Hati-hati terhadap kasus alergi streptomisin dan / neomisin (terdapat dalam vaksin)
Interaksi Obat :
Kortikosteroid dan obat-obat imunosupresif dapat menyebabkan kegagalan vaksinasi/imunisasi.Pada kasus ini perlu dilakukan pemeriksaan anti bodi secara serologis.
Efek Samping :
Efek samping yang seperti: kenerahan dan indurasi ringan pada tempat bekas suntikan .Jarang terjadi demam
Penyimpanan : Antara 20-80
Kadaluarsa : 3 (tiga) tahun
SUCKLING MICE BRAIN VACCINE (SMBV)
Merupakan vaksin rabies kering untuk manusia .Vaksin ini dibuat dari jaringan otak bayi mencit yang masih menyusu,yang bebas dari kuman pathogen.Bayi mencit disuntik intra serebral
dengan virus fixed rabies strain Pasteur,dan waktu panen berumur kurang dari 10 hari. Kemudian virus dimatikan dengan betapropio/lakton,ditambah kanamisin 0,025 %,martiolat 0,01 dan dibeku keringkan Vaksin tidak mengandung faktor paralitik,mempunyai proteksi terhadap 106LD50 virus.
Indikasi :
Untuk mencegah timbulnya rabies, pengobatan harus dimulai sedini-dininya setelah digigit oleh hewan yang mencurigakan.Bila seorang pasien yang telah divaksinasi dengan vaksin anti rabies secara komplit dengan SMBV dan masih dalam jangka waktu 3 bulan setelah divaksinasi,digigit lagi oleh anjing,kucing,kera ataupun hewan lainya yang positif rabies,maka pasien tadiz tak perlu divaksinasi lagi 3-6 bulan, cukup diberi 2 kali sun cutan (sc) disekitar pusar dengan interval 1 minggu;sedangkan apabila digigit anjing tersangka rabies lagi antara 6 bulan atau lebih dianggap penderita baru.
Immunisasi sebelum digigit (Pre Exposure Immunnization ) sebagai pencegahan misalnya pada pemeliharaan hewan,petugas kesehatan yang menangani luka gigitan hewan penular rabies dan penderita rabies,petugas peternakan yang menangani hewan penular rabies pegawai laboratorium yang bekerja dengan virus rabies dan lain-lain.
Reaksi :
Bila pada suntikan cutan intra cutan dapat terjadi reaksi local yang tidak berarti,seperti kemerahan,gatal-gatal dan pembengkakan.Bila ini terjadi atasi dengan pemberian obat-obat simptomatis (anthistamine,dan lain-lain ).Sediaan kortikaosteroid tidak boleh diberikan.Gejala neuroparalitik sangat jarang terjadi dengan vaksin ini.
Penyimpanan : pada suhu 20C – 8 0C
Kadaluarsa : Satu (1) tahun.
SERUM ANTI RABIES (SAR)
Serum Anti Rabies buatan Perum Bio Farma adalah serum heterolog,berasal dari serum kuda.Serum anti rabies jenis lain ialaha serum homolog yang berasal dari serum amnesia.Serum ini dibuat oleh IFFA Merieux Perancis dengan nama Imogam dan produksi Cutter USA dengan nama Hyperrab/Bayrab.
Untuk pemberian serum heterolog,karena serum ini berasal Dari serum kuda,maka sebelum diberikan kepada penderita,perlu dilakukan skin test terlebih dahulu.Skin test ini dilakukan secara intra cutan (ic) sebanyak 0,1 ml cairan (1/100).jika skin test (+) serum heterolog tidak dibenarkan untuk diberikan.